EBM

Questo articolo è stato pubblicato ad agosto 2006 sull'International Journal of Evidence Based Health. Ho ritenuto opportuno tradurlo e lo propongo su questo sito come base per una discussione e confronto.

Distruggere il concetto di scienza medica basata sull’evidenza (evidence-based medicine): verità, potere e fascismo.

Holmes D, Murray S J, Perron A, Rail G. Int J Evid Based Health 2006; 4: 180-6.

Introduzione

Possiamo già immaginare le prime obiezioni. Il temine “fascismo” incarna un concetto di significato politico e religioso; esso rappresenta la peggiore espressione umana del 20° secolo. Sebbene venga associato a specifici sistemi politici, questo fascismo di massa, come quello di Hitler e Mussolini, è oggi stato rimpiazzato da un sistema di microfascismi – una sorta di polimorfa intolleranza che si manifesta in modi più subdoli. Conseguentemente, sebbene la maggior parte delle attuali espressioni fasciste siano meno brutali, non per questo esse sono meno dannose. Noi crediamo che il termine fascismo sia un concetto che non è associato a persone o luoghi in particolare. Useremo quindi questo termine come già definito da Deleuze e Guattari (1) e ora accettato da numerosi autori contemporanei.

All’interno delle discipline mediche, un radicato concetto di scienza basata sull’evidenza ha prodotto una serie di correlati e conseguenze riportati e stigmatizzati da riviste specializzate e dalle linee-guida. Seguendo pedissequamente questa tendenza, molti ricercatori sono saltati su questo carrozzone imitando i loro colleghi medici e riempiendo i lavori scientifici di concetti tratti da tale “movimento di pensiero” basato sull’evidenza (2). Usando le parole di Michel Focault questi concetti sono uno stupefacente ma spesso criptico potere politico che si insinua e “lavora, incitando, rinforzando, controllando, ottimizzando e organizzando quanto sta sotto il suo potere” (p 136) (3). L’atto di smascherare il senso politico nascosto all’interno dei concetti di medicina basata sull’evidenza ci sembra superlativo, ed è il compito di base che poniamo come nostra critica.

Attingendo dal lavoro dei filosofi francesi Deleuze e Guattari (1, 4), lo scopo di questo articolo è di dimostrare che il movimento che sottende la medicina basata sull’evidenza è spaventosamente pericoloso, totalizzante e repressivo nei riguardi delle conoscenze scientifiche. Aggiungiamo inoltre che questo movimento di medicina basata sull’evidenza (EBM) rappresenta un buon esempio di “microfascismo” all’interno delle discipline scientifiche stesse. Il lavoro filosofico di Deleuze e Guattari (1) si dimostra utile nel dimostrare come le scienze mediche siano colonizzate (territorializzate) da un omnicomprensivo paradigma di ricerca scientifica – che appartiene al post-positivismo- ma anche e soprattutto dimostra i processi secondo i quali un’ideologia dominante permette di escludere forme alternative di conoscenza, con una modalità “fascista”.

Scienze mediche basate sull’evidenza: definizione e distruzione

In termini globali, le scienze mediche basate sull’evidenza (EBHS) riflettono la pratica clinica basata sulla ricerca scientifica. La premessa è che se si mette in pratica un atto medico, dovrebbe esserci la certezza che questo atto dovrebbe assolutamente produrre l’effetto desiderato e presupposto. Il risultato positivo è desiderabile in quanto favorevole al benessere del paziente (5). La pratica medica basata sull’evidenza clinica deriva dal lavoro di Archie Cochrane, che la dedusse dai trials randomizzati controllati (RCT) (massima espressione dell’evidenza clinica), usati come mezzo per assicurare il contenimento dei livelli di spesa per la salute (6). Nel 1993 venne fondata la Cochrane Collaboration , nell’ambito di un pannello di enti di ricerca internazionale, con lo scopo di aiutare e sostenere i clinici per permettere ad essi di migliorare il rapporto medico-paziente, facilitando la consultazione di ricerche di comprovata validità (2). Il database della Cochrane mise a disposizione questo servizio che comprendeva anche una serie di pubblicazioni selezionate in base a specifici criteri (7). Per esempio uno dei criteri di inclusione all’interno del database Cochrane era la progettazione del lavoro come RCT; tutti gli altri lavori, che costituiscono il 98% di quelli pubblicati in letteratura, venivano considerati come scientificamente imperfetti e pertanto inaccettabili.

A una prima occhiata può sembrare che le EBHS siano la base per una corretta impostazione del rapporto clinico tra medico e paziente e per ottenere il risultato maggiormente soddisfacente, che poi è l’obiettivo principale che si vuole raggiungere (8). Da ciò ne deriva che per i ricercatori risulti che le EBHS siano il metodo che assicura al paziente la possibilità di ricevere il meglio delle cure (9). Mentre le EBHS danno atto che i professionisti della salute sono in possesso di una buona parte della conoscenza in senso lato, i sostenitori delle EBHS ne difendono la rigidità nell’approccio alle stesse ritenendo che il processo di conoscenza non si autoalimenta mentre solo il miglioramento delle cure e l’aumento dei fondi finanziari per la salute può avere un valore positivo sull’esito della terapia (2,7,10).

Conseguentemente a ciò le EBHS vengono a essere considerate come la “verità” (9).

Quando un solo metodo di produzione di conoscenza viene promosso e validato, si arriva prima o poi a pensare che tutta la scienza medica sia riducibile alle EBHS. Infatti viene a essere messa in dubbio tutta la legittimazione della conoscenza delle scienze mediche che non siano derivate da specifici disegni di ricerca, se questi non ne sono alla base. In altre parole siamo quindi oggi testimoni che per le scienze mediche siano messi in atto strani meccanismi di eliminazione di alcuni processi di conoscenza. Le EBHS diventano una specie di “regime di verità”, o come direbbe Focault una versione totalitaria e istituzionalizzata della “verità”.

Le scienza medica prende origine dalla medicina istituzionale, la cui autorità viene raramente cambiata o verificata probabilmente perché essa stessa controlla i termini e le condizioni attraverso cui cambiamenti o verifiche verrebbero messi in atto. Una volta accettato questo paradigma le scienze mediche riterranno i RCT come il miglior mezzo espressivo e conoscitivo della conoscenza basata sull’evidenza. Pensiamo che sia assolutamente questionabile che le EBHS, come frutto di stratificazioni e frammentazioni, siano in grado di esprimere correttamente e pienamente le molteplici sfaccettature della conoscenza all’interno delle discipline sanitarie. Ci viene anche da chiederci se le EBHS non siano invece un mezzo al servizio dello stato o del governo, in modo da avere veri e propri manualetti di istruzione pre-confezionati che possano essere utilizzati per i tagli ai fondi destinati alla salute (6). Siamo convinti che le scienze mediche siano necessarie alla promozione del pluralismo, all’accettazione del maggior numero di punti di vista (2). In questo senso le EBHS non permettono affatto un pluralismo, a meno di intenderlo come prodotto della gerarchia di Cochrane stessa (7). Una tale egemonia nell’ambito della conoscenza rende inevitabile un’ulteriore segmentazione della conoscenza (cioè non permette la conoscenza globale) e minimizza molte forme di sapere e di conoscenza stessa. Attenzione: il movimento di pensiero basato sull’evidenza non ha nulla di “progressivo” né di “naturale” nell’ambito delle scienze mediche ma è una “tendenza” studiata a tavolino. In risposta a questo è necessaria una vigile resistenza che nasca proprio all’interno delle discipline mediche stesse, attraverso dei meccanismi e strumenti di vera e propria “distruzione”.

Prendendo ispirazione dal filosofo francese Jacques Derrida, la “distruzione” risulta di difficile definizione come atto pratico non avendo dei presupposti astratti basati su “fatti” o “evidenze”. Per quanto serve a noi adesso come esempio potremmo dire che rappresenta una pratica critica per manifestare i fondamenti che reggono l’apparente valore di verità assoluta di un determinato concetto o idea, modificando il modo in cui esso appare in quanto “naturalmente” tale. Per usare le parole di uno dei più recenti traduttori del pensiero di Derrida, il compito della distruzione è di “localizzare” e di “allontanare” tutti quei concetti che vengono assunti come assiomi o regole di pensiero (11). Più precisamente la distruzione è finalizzata a dimostrare che i concetti e le idee siano contingenti a fatti e momenti storici, linguistici, sociali e politici, tanto per citarne alcuni. Noi distruggiamo le nostre verità garantite come buone partendo proprio dalla base sulla quale esse sono state costruite all’origine. Un metodo è quello di analizzare criticamente l’insieme di opposti pensieri e teorie che hanno formato la base del pensiero occidentale, per esempio l’opposizione mente-corpo. Mentre risulta ovvio che ogni termine comprenda implicitamente anche l’altro (suggerendo quindi che non siano da valutare distintamente), Derrida sostiene che all’interno di questi binari un termine venga sempre privilegiato a scapito dell’altro. Quindi potremmo pensare alla superiorità della mente sul corpo (sulla materia), ma questo porterebbe alla creazione di altri binari collegati – essenzialmente gerarchici – come la ragione sull’emotività, il maschio sulla femmina, la logica sulla creatività o perfino i parametri quantitativi su quelli qualitativi. Nel nome della “giustizia” la distruzione è proiettata nel futuro andando proprio a interrogarsi su quel potere gerarchico che rappresenta il cuore di questi binari.

Così, implicita nella distruzione è il sospetto della natura totalitaria e gerarchica della conoscenza di stato e dell’istituzionalizzazione della stessa. Una domanda distruttiva è non solo : “che cosa costituisce l’evidenza?”, ma anche “che cos’è il regime della verità” (Kuhn lo definirebbe un “paradigma” e Focault un “èpistèmè”) che decreta come e quando una parte dell’evidenza sia l’evidenza in toto, escludendo così tutte le altre parti della stessa. In altre parole che cosa rende possibile l’autocelebrazione di una parte dell’evidenza come l’assoluta evidenza e che cosa e perché viene invece sminuito il valore delle altre parti dell’evidenza? Se seguiamo questa logica ad esclusione saremo di sicuro etichettabili come democratici e, probabilmente, avremo una scienza migliore! Non è casuale che il sostantivo “evidenza” derivi dalla radice latina “videre”. L’etimologia della parola stessa suggerisce la possibilità di un errore visivo che può pertanto influenzare la scienza empirica “illuminata” del giorno d’oggi (12, 13). Ma noi ci domandiamo: che evoluzione avrà quella parte di evidenza che noi non vediamo, quella parte che è invisibile e ancora oggi sentita solo marginalmente e non codificata?

Depianificare le scienze mediche

Sta diventando sempre più evidente che il linguaggio omogeneo e univariato e monocorde è ormai obbligatorio in molte facoltà di scienze mediche dove il paradigma dominante delle EBHS è diventato un’egemonia (14). Questo rende difficile agli allievi esprimere nuove idee e differenti concetti in un circolo vizioso intellettuale dove la pianificazione e la standardizzazione sono gli strumenti privilegiati per accedere alla conoscenza. Il pensiero critico deve quindi rifugiarsi in strategie di resistenza che si oppongano all’egemonia di regime che lascia poca libertà a qualsiasi forma di pensiero non convenzionale.

Piuttosto che correre il rischio di rimanere esclusi dai propri colleghi si ritrovano negli ingranaggi di questa egemonia e finiscono per ignorare tutto il resto. Sfortunatamente il privilegiare una sola linea di pensiero (EBM) collocata in un isolato paradigma scientifico (post-positivismo) finisce per confinare il ricercatore in un giogo che fa parte dell’ordine di stato prestabilito. Perlopiù il pensiero dominante rappresenta la scala del successo all’interno delle accademie e degli istituti di ricerca dove assume il ruolo di arma letale contro tutti quelli che inneggiano alla libertà della ricerca scientifica e al libero confronto delle idee. Quando si ritrova la sola EBM sul terreno di discussione delle scienze mediche, gli accademici e i ricercatori diventano una forza unita e compatta che pensa e agisce eliminando qualsiasi possibilità di creatività e pluralismo in nome dell’efficienza e dell’efficacia.

Noi pensiamo che l’EBM che ha ormai saturato il pensiero medico scientifico, costituisca un linguaggio rigido che disegna e definisce i confini delle discipline professionali in quanto tali. Siamo pertanto convinti che sia indispensabile una critica postmoderna di questa modalità di pensiero. Coloro che hanno sposato l’idea che la prevalenza della scienza medica sia costituita dell’”evidenza” mantengono una modalità di pensiero newtoniana di un mondo meccanicistico: pensano quindi che la realtà sia assolutamente oggettiva, cioè che esista di per sé in modo totalmente indipendente dall’osservatore e dalle finalità dell’osservatore e dalle osservazioni stesse. Essi mirano quindi a puntualizzare i “fatti” a scapito di quelli che sono i “significati, i valori” ritenuti come non scientifici. Per queste persone la realtà, intesa come successione di fatti, corrisponde davvero al mondo reale e meccanicistico. Questa forma di empirismo estremo porta a valorizzare l’”oggetto” a scapito del “materiale umano” che si muove e rappresenta il mondo in cui vive. Un mondo basato sull’evidenza e su tutto ciò che è empirico ci sembra pericolosamente riduttivo e tende a rinnegare i significati dei rapporti personali e interpersonali, sminuendo tutto ciò che è relazionale e non esclusivamente materiale.

Ovviamente non è nostra intenzione denigrare la componente materiale o oggettiva del mondo ma ci permettiamo di suggerire che il nostro rapporto con il mondo stesso e con gli altri è sempre “mediato” e non è mai diretto o totalmente trasparente. Le forme socioculturali di questa mediazione giocano infatti un grande ruolo nell’interpretazione del significato del mondo. I fatti empirici in quanto tali sono solo quantitativi e nascondono la nostra essenza vitale di esseri integrati nella vita. Per esempio: che peso dovrebbe dare una donna all’affermazione che ha una probabilità geneticamente determinata del 40% di sviluppare una neoplasia mammaria nel corso della sua vita? Cosa significa questa percentuale in termini reali, quando essa deve valutarla come significato di rischio personale nel contesto della sua intera esistenza, all’interno di una vita il cui valore e la cui durata sono i fattori di un’equazione impossibile? (15-18).

Da diversi punti di vista quelli che etichettiamo come autori post-moderni ci permettono di valutare una cospicua critica alle EBHS e ai sostenitori di un mondo meccanicistico. Il filosofo francese Jean-Francois Lyotard giudica il post-modernismo come la fine dell’universale o del “meta-narrativo (grands rècits)” che caratterizza la Ragione totalizzante della Modernità (19). In linea di massima, gli autori postmoderni fanno una critica al cosiddetto soggetto pensante, al di fuori dei contesti prestabiliti, che viene catalogato come un ego astratto e autonomo, implicitamente bianco, maschio, occidentale ed eterosessuale. Il clinico può venire spesso considerato come un soggetto istituzionalizzato che si presume sia a conoscenza sia della “verità” della malattia e che abbia l’autorità morale ed intellettuale per prescriverne la terapia. Focault , per citarne uno, è contrario a questa forma di potere, che descrive con la metafora dell’ “occhio clinico”, una specie di veggente che sa in anticipo cosa accadrà e che profeticamente si insinuerà all’interno del proprio paziente fino a dominarne l’esperienza interiore più profonda e significativa. “tutto ciò che non sta sul piatto della bilancia dell’occhio clinico – scrive Focault – sta al di fuori del confine della conoscenza possibile” (p 166) (12). Così l’autorità del clinico deve essere interpretata come un potere che dà la struttura al regno del possibile e, in questo modo, spesso ignora certi sintomi che permetterebbero di fare una diagnosi appropriata. Allo stesso tempo, l’autorità assoluta di questa scala di valori diventa la scala di valori stessa in cui si rispecchia e riconosce il paziente stesso. Esempi lampanti di questo sono l’isterizzazione del corpo femminile e la descrizione come patologia dell’omosessualità nella concezione medica. Di fronte a questi fenomeni che vengono ora considerati come fenomeni socio-sanitari, noi abbiamo sperato che le scienze mediche sarebbero diventate maggiormente critiche, soprattutto nella valutazione di quanto viene a riprodurre un moderno esempio di binario (per es. normale/patologico, maschio/femmina).

Un punto di partenza per le scienze mediche sarebbe di promuovere la molteplicità di quello che Focault descrive come i sottosistemi della conoscenza (savoirs assujettis): queste forme di conoscenza sono strumenti di approccio al mondo valutati come “squalificati e non concettualizzati, che permettono quindi di arrivare a una forma di conoscenza non sufficientemente elaborata: una conoscenza naif, gerarchicamente inferiore, conoscenze che stanno al di sotto del livello di erudizione e scientificità che viene richiesto” (p 7) (20). Queste forme di conoscenza nascono dal basso, da dove provengono, in contraddizione evidente con le elevate forme di conoscenza che si muovono dall’alto verso il basso che caratterizzano le verità dell’egemonia espressa nelle EBHS. Per Focault un sottosistema di conoscenza non ha lo stesso significato di “buon senso” ma anzi è una “forma particolare di conoscenza che si rivela parziale, frammentaria e non esaustiva” (pp 7-8).

A nostro modo di vedere questo processo va iniziato con una critica delle EBHS e delle sue norme egemoniche. Come abbiamo ipotizzato, in accordo con gli autori postmoderni, queste norme costituiscono una traccia politica nascosta che si manifesta attraverso il linguaggio e le tecnologie in nome della “verità”. Ancora, Focault, riassume questa posizione nella sua critica alla medicina moderna: “la medicina, intesa come tecnica generale di salute piuttosto che come servizio a favore del malato o come arte del curare, assume un ruolo sempre più determinante nel sistema amministrativo e nella macchina del potere” (p 176) (21). Da ciò deriva che in tale sistema amministrativo e macchina del potere noi ritroviamo le classiche allusioni a quanto Hannah Arendt definisce come totalitarismo o fascismo. Per l’autrice, talora ottimisticamente, i regimi totalitari non sono solo il semplice risultato di un’innata malvagità del genere umano ma piuttosto il totalitarismo è un vero e proprio fenomeno che deriva dalla confluenza di fattori sociali e storici. Ella riporta che il totalitarismo del 20° secolo è essenzialmente un’ideologia che nasce per riempire un vuoto politico seguito alla prima guerra mondiale , quando la politica positiva e produttiva era stata rimpiazzata dalle leggi del terrore. La Arendt stessa traccia il legame tra ideologia totalitaria e le scienze moderne e questo ci permette di fare riferimento a lei, tra gli altri, per delineare una tagliente critica alle EBHS. Il “regime della verità” che emerge dalle EBM è un’ideologia che è supportata da diversi fattori contingenti – le stesse contingenze che le EBHS tendono erroneamente a classificare come “verità”. Un’ideologia è monolitica: coloro che vi aderiscono sono convinti che “essa possa spiegare ogni cosa e ogni evento deducendolo da una singola premessa” (p 468) (22). “Il totalitarismo è assolutamente studiato per sacrificare gli interessi immediati di tutti nel nome di quanto si presume sia la legge della Storia o la legge della Natura” (p 461-2) (22). Ma la Storia e la Natura esistono in quanto tali. Lo studio di esse richiede un’applicazione e un’ideologia che va continuamente rinnovata.

Il fascismo e il declino del pensiero

Il pensiero rigido che sta alla base dell’EBM è il risultato di un’ideologia che è stata assurta a verità immutabile e considerata, in parole povere, come vera scienza. Possiamo anche aggiungere che il linguaggio arido che ne deriva è un metodo di comunicazione che avviene per codici, stereotipi e dogmi, un messaggio ideologico che non verrà più contraddetto o modificato dai suoi autori e anzi verrà tramandato e capito dai neofiti (23). In questo modo, in questa sua aridità, la definizione “movimento basato sull’evidenza” (e tutti i concetti ad esso correlati) si automantiene con il suo lessico di forme e idee accettabili.

Nel famoso racconto 1984 di Gorge Orwell egli conia il termine “newspeak” per descrivere un nuovo linguaggio privo di qualsiasi accento o tono affettivo. Newspeak, il “linguaggio ufficiale” di un’Oceania immaginaria è davvero straordinario perché diminuisce nel suo lessico di anno in anno, proporzionalmente all’aumento della sua efficacia ed efficienza. Come riportato da Syme: “naturalmente il grave danno sta nella riduzione di sostantivi ed aggettivi, ma ce ne sono centinaia e centinaia dei quali ci si può liberare…se tu hai già una parola come “buono”, che bisogno hai di averne un’altra quale “cattivo”? Puoi utilizzare il termine “non-buono” con lo stesso risultato…o ancora, se tu necessiti un’immagine più marcata rispetto a “buono”, che necessità c’è di utilizzare parole come “eccellente” oppure “splendido” quando puoi usare il termine “più buono”? Questo è gia più che sufficiente a spiegare il tuo concetto e se lo vuoi rafforzare ancora basterà usare il termine “due volte più buono”…in parole povere al posto di avere tante parole per esprimere il concetto di bontà o di cattiveria ne puoi benissimo utilizzare una sola….”(p 45-46) (24).

Newspeak può sicuramente essere efficiente, ma nella “distruzione delle parole” agisce anche come una modalità pesantemente restrittiva sulla mediazione dei rapporti interpersonali e degli uomini nel proprio mondo. Il regime totalitario che governa l’Oceania sa bene che un linguaggio complesso o pluralistico sarebbe un pericolo per la sua stessa sicurezza, e così il vero obiettivo di Newspeak è di eliminare la capacità del desiderio di rinnovamento, o anche solo di resistenza al regime. Le leggi di stato dell’Oceania vengono così definite da una ristretta elite di membri del Partito e riassunte nel codice “Teoria e Pratica del Collettivismo Oligarchico”: “le masse non si ribelleranno mai ai nostri accordi, né si rivolteranno mai solo perché oppresse. Questo non succederà finchè noi non permetteremo che le masse abbiano possibilità di confrontare la propria condizione con altri e rendersi conto del proprio stato di oppressione” (p 171) (24).

Leggiamo tra le righe quanto appare dalla visione totalitaristica di Orwell: le EBHS assai di rado mettono in dubbio l’autorevolezza dei propri principi ma li ostentano e li sbandierano, con il rischio di divenire il servo-sterzo della propria logica di base, totalmente incapaci di pensare qualunque altra cosa che le porterebbe al di là dei propri limitati confini. Ma d’altra parte perché dovrebbero essere passibili di critica o modifiche quando esse sono approvate dalle istituzioni, riconosciute pubblicamente e possono dettare legge in lungo e in largo? La EBM e concetti analoghi sono pesantemente promosse nelle sfere accademiche, al punto che qualsiasi articolo di libera ricerca che spazi al di là di esse viene subito etichettato come privo di validità scientifica. Applicare quanto scritto da Orwell come critica all’EBM nell’ambito delle scienze mediche potrebbe risultare eccessivo per il lettore; tuttavia, dopo un’attenta lettura di 1984, ci stiamo accorgendo che quanto scritto da Orwell sta diventano una vera e propria realtà. Oggi come oggi un grande numero di giovani scienziati che si applicano alle scienze mediche si ritrova a seguire i propri colleghi lungo uno stretto e ripido sentiero che porta all’uniformità e all’intolleranza. Questa è ovviamente la nostra opinione, in quanto siamo convinti che questo “nuovo linguaggio” stia soppiantando tutti gli altri, cercando di screditarli o di eliminarli dall’arena di discussione della medicina. Questo è il moderno e scientifico “newspeak”. E’ quindi un recalcitrante linguaggio scientifico fatto di norme che si contrappone all’innato senso di speranza che ogni uomo libero ha dentro di sé.

Il punto nodale dello scientifico Newspeak è, perlopiù, un assembramento di formule prefabbricate (rumore di fondo o mezze frasi) incanalato in un singolo e potentissimo lessico. Il nuovo segnalibro di questo vocabolario scientifico che include tutti i termini connessi all’EBM (esempio le revisioni sistematiche della letteratura, il trasferimento del sapere, gli esercizi di pratica, la campionatura ecc) viene inserito nell’ambito delle scienze mediche fino al punto di essere considerato una vera scienza reale. La classificazione dell’evidenza scientifica proposta dal gruppo di Cochrane costituisce così non solo un meccanismo potentissimo che esclude una parte della conoscenza, ma lavora addirittura come una nuova macchina del sapere e come meccanismo di supporto ideologico per l’ideologia del regime. Possiamo quindi dire che obbedisce a una logica fascista.

Attraverso Deleuze e Guattari (1) leggiamo che la logica fascista è mirata all’ordine, alla gerarchia, al controllo, alla repressione, alla direzione e impostazione dei limiti. Il fascismo è solo una delle mille facce del totalitarismo – la totale soggezione dell’umanità alla politica imperative dei sistemi che in tal modo si perpetuano (25) Su questa base non riteniamo che usare il termine fascismo sia eccessivo perché l’esclusione della visione d’insieme della conoscenza si appoggia su un processo che è zeppo di pregiudizio e intolleranza nei confronti di altre parti della conoscenza. Questo processo passa così di mano in mano attraverso il potere politico o le “strutture di potere” che ingranano e sostengono l’ideologia dominante in un’unica direzione: quella del governo dominante. Purtroppo alcuni aspetti di questo fascismo scientifico sono attraenti per molti di noi. Usando le parole di Focault: “il maggior nemico, l’avversario strategico è il fascismo… e non solo il fascismo storico, il fascismo di Hitler e di Mussolini che sono stati capaci di mobilizzare e utilizzare le masse per il proprio volere e interesse, ma quella specie di fascismo che c’è in tutti noi, in noi che abbiamo voglia di comandare nella vita di tutti i giorni, che è alla base della nostra lotta per avere potere, che ci fa desiderare di essere dominanti, di strumentalizzare gli altri” (p XIII) (1).

Questo non è una forma di fascismo che viene dall’esterno: è la nostra spesso non ammessa ambizione e desiderio di superiorità e dominio (1). Questa forma addolcita di fascismo ci blandisce con premi forse meno eclatanti rispetto al “potere” (borse di studio, pubblicazioni, premi, riconoscimenti) ma che ci invitano a farne parte col cuore in mano (25). Forse è arrivato il momento di riflettere su queste strutture governative che ci impongono i propri imperativi (accademici, scientifici, politici, economici) e di domandarci seriamente dove ci può condurre questo amore per il fascismo e per queste strutture esclusiviste.

Il Gruppo di Cochrane ha creato una gerarchia che è stata sostenuta e avvallata da molte istituzioni accademiche e che serve a (ri)produrre l’esclusione di alcune forme e modalità di produzione di conoscenza. La EBM rappresenta un regime di verità che passa sotto forma di stato di privilegio, che ci porta a un obbligo etico e scientifico di distruggerla come qualsiasi regime. Considerata la relazione privilegiata alla conoscenza che definisce la missione intellettuale, è compito proprio degli intellettuali stessi di distruggere questa “verità” e di “parlare per mezzo del potere” come direbbe Focault. Sfortunatamente la maggior parte delle persone preferisce non avere delle possibilità alternative e si minimizzano i concetti sovversivi perche questi potrebbero svelare le potenti relazioni che si creano con la situazione dominante in atto e a smascherare quegli accademici/scienziati che hanno tutto l’interesse personale a mantenere lo status quo (26).

Tuttavia noi siamo convinti che uno dei compiti degli intellettuali di de-colonizzare, de-territorrializzare quel grande campo delle scienze mediche che ancora sta al di fuori del confine segnato della EBM.

Considerazioni conclusive

Gli intellettuali con senso critico dovrebbero darsi da fare per creare uno spazio di libertà (di pensiero) fino a costituire una vera e propria minaccia verso il pensiero scientifico corrente sia contro le EBHS che le scienze mediche nel loro insieme.

E’ giusto dire che questo gruppo di intellettuali critici è in “guerra” con chi non si occupa di altro se non di quanto abbia una logica basata sull’evidenza. La metafora di questa guerra conduce a una “rivolta critica e teoretica” che si rivela necessaria per smantellare e resistere alla mentalità fascista di imporre la conoscenza scientifica.

La scoperta di ciò che è legato all’evidenza scoperto dal gruppo di Cochrane ha tenuto prigionieri i nostri pensieri per troppo tempo, vivendo per se stessa e fornendo di sé immagini fantastiche che incantano ricercatori e allievi. Tuttavia, in nome dell’efficienza, efficacia e convenienza essa si riduce semplicemente a un atto che ha soppiantato tutte le forme di pensiero pluralista con un’ideologia totalitaristica. Il principio economico omnicomprensivo alla base di tale ideologia ha portato i discepoli del gruppo di Cochrane a sentirsi investiti di un profondo senso di diritto sulla scienza, cosa che viene estesa come atto universale su tutto il comportamento in ambito scientifico. Attraverso il cosiddetto “consenso scientifico”, questo “regime di verità” ostracizza qualunque altra forma di “pensiero deviante”, etichettandoteli pensatori come “ribelli” e valutando come non scientificamente accettabili i loro lavori. Questo atteggiamento ricorda un po’ una frase pronunciata dal Presidente GW Bush dopo gli eventi dell’11 settembre: “o stai con noi o stai con i terroristi”. Nel contesto della EBM questo mondo polarizzante risuona con veemenza e fermezza abbracciando la EBHS o qualunque altra cosa che possa essere condannato in quanto pericolosamente non scientifica.

In conclusione, nella “condizione umana”, Hannah Arendt pone le basi per un percorso culturale che si opponga al totalitarismo. Per l’autrice la possibilità di combattere è in mano ai politici a patto che siano liberi e dotati di pensiero pluralista: “il linguaggio è quello che fa di un uomo un politico. Se seguiamo questa strada, tanto caldeggiata, per adeguare le nostre attitudini culturali al presente stato di affermazioni scientifiche, arriveremo sinceramente ad adottare un modello comportamentale in cui il linguaggio stesso non ha più alcun significato” (p. 3-4) (27).

Quando si estingue il pluralismo di un linguaggio libero, le stesse parole perdono di significato; quello che segue è il terrore, la violenza del totalitarismo. Dobbiamo resistere al programma totalitaristico – un programma che collassa cose e parole, un programma che impedisce qualsiasi capacità creativa, un programma che ci deruba del concetto di giustizia, del nostro significato umano nel mondo, e del nostro futuro che possiamo forgiare insieme. Paradossalmente, forse, un onesto pluralismo di voci potrà aprire spiragli di libertà per ogni singola e radicata differente forma di conoscenza(e) individuale.

Ogni impresa è un rischio, ma il rischio fa parte della condizione umana, e senza di esso non ci sarebbe stata nessuna azione umana né nobile scienza.

“Il pluralismo sta alla base della condizione dell’uomo perché siamo tutti uguali, cioè umani, ma in modo che nessuno sia sempre uguale a se stesso né uguale ad altri che abbiano già vissuto o vivano o vivranno” (p 8) (27).

Ringraziamenti

Dave Holmes e Ameèlie Perron ringraziano L’Istituto di Ricerca Medica Canadese – Istituto di Genere e della Salute per il supporto economico fornito. Stuart Murray e Geneviève Rail ringraziano il Concilio di Ricerca per le Scienze Sociali e Umane Canadese per il supporto economico.

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