Cappa e Spada

Il medico di famiglia tra cappa e spada

Prendo spunto dalle recenti vicende delle decine di medici denunciati dalle ASL come iper-prescrittori e messi in mora dalle stesse e dalla Corte dei Conti, con sistemi di controllo della spesa farmaceutica sempre più incombenti e atteggiamento francamente inquisitorio. Si calcola che circa un terzo dei medici di famiglia verranno chiamati prima o poi (ma entro fine 2007) a risarcire alla Regione da poche a decine di migliaia di euro di farmaci indebitamente prescritti non perché inadatti alle necessità del paziente, ma per difformità prescrittive o non conformi alle note AIFA (ex note CUF), con un’analisi dei costi retroattiva a partire dal 2002.

Il disagio nella conduzione quotidiana della nostra attività sta diventando sempre più evidente e la difficoltà di mantenere l’equilibrio e la serenità indispensabili per una corretta relazione medico-paziente è reale e concreta.

Il primo conflitto che si instaura è con il paziente che, vedendosi rifiutare la prescrizione di un farmaco che pensa sia mutuabile (sebbene soggetto a note AIFA) si mette in contrasto con il medico sentendosi mal-trattato, soprattutto se il medicinale è stato prescritto da uno specialista.

Il conflitto è quella condizione sociale nella quale due persone si oppongono in maniera evidente esprimendo un atteggiamento di resistenza reciproca; è un elemento di crisi del rapporto relazionale se non addirittura il risultato del fallimento relazionale, per uscire dal quale è necessario uno sforzo di adattamento da parte di entrambi. Questo significa trovare una soluzione di mediazione tra la reale e contingente possibilità di venire denunciati dalle istituzioni perché inappropriati produttori di spesa e l’ essere abbandonati dal paziente che perde il rapporto fiduciario e inizia un’estenuante negoziazione che si conclude in una gara a braccio di ferro con fasi di irrigidimento da timore del medico (no, mai !!!), fasi di cedimento (e va bene, ecco fatto subito !!) e premio finale “la ricetta”, temibile boomerang.

Non sono in grado di inquadrare quali siano i limiti e le possibilità dell’arte medica in tutte le infinite sfaccettature della cura del paziente che si affida a noi, anche perché le aspettative della nostra utenza sono talora irrealistiche e illusorie (la cultura dell’efficienza, la rimozione della vecchiaia, la pretesa dell’immortalità come ingannevole obbligo di guarire subito, non ammalarsi e forse non morire mai).

Siamo arrivati a diagnosi negoziate o “fai-da-te” (“voglio fare tutti gli esami”, “mi scriva una TAC dalla testa ai piedi”) , a richieste improbabili in parte fomentate dai media (trasmissioni televisive, riviste, perfino quiz), all’esigenza di ottenere risposte immediate (“mi metta il bollino verde delle urgenze”), all’ ignoranza del fatto che il medico sia soggetto a regole e controlli (e che controlli !) per cui possa, a suo piacimento, concedere o meno favori prescrittivi o trascrittivi (“mi ha detto il farmacista che il farmaco è mutuabile e che se lei vuole me lo può scrivere”), alla non consapevolezza della valenza legale dei certificati (“ma cosa vuole che sia? È solo un pezzo di carta…”). Dall’altra parte della barricata scrivania il medico, pressato dalle denunce per malpractice che porta a un atteggiamento successivo di “medicina difensiva” , sul ring della contrattazione con il paziente fino alla svilimento del rapporto con lo stesso, sul banco degli imputati perché denunciato come inappropriato erogatore di servizi.

L’insofferenza nasce quindi anche dal conflitto interiore riguardo la contraddizione tra ciò che si sa e si dovrebbe applicare perentoriamente e ciò che si finisce per fare per evitare lo sfinimento relazionale con paziente, in un alternarsi di giornate in cui si riesce a seguire la “regola” a qualsiasi costo e giornate in cui si cede alla superficialità e si accetta la “trasgressione” pur conoscendo il rischio a cui si va incontro. Un altro elemento di disturbo è legato alla necessità di adeguamento alle richieste dei colleghi specialisti o delle istituzioni (ospedali, case di cura accreditate) che talora disattendono le normative prescrittive successive al consulto effettuato. Solitamente il paziente, che ha meno confidenza e familiarità, non negozia con lo specialista e accetta senza discutere e chiedendo scarse informazioni o giustificazioni delle cure proposte, riconoscendone un ruolo di maggior potere e superiorità, favorito anche dalla limitata relazione nel tempo.

Ogni conflitto prevede una trasformazione perché possa essere superato. Lo scontro deve quindi permettere a tutte le parti in causa di rivedere la propria e l’altrui posizione fino a una corretta distribuzione di sapere e potere, nel più assoluto rispetto della relazione individuale ed empatica del medico con il paziente e non solo con la patologia che sta curando. Questo a oggi sta diventando sempre più difficile perché la funzione del medico di medicina generale viene caricata prevalentemente del ruolo di arbitro moderatore tra consumatori sempre più esigenti – i pazienti – e i controllori della spesa – ASL e Regione.

Il ruolo del vecchio medico di “famiglia” è quindi sempre più marginalizzato, avendo attualmente come ultimo mezzo di sopravvivenza la continuità della relazione con il paziente. La finalità del medico di oggi è vista sempre più nell’ottica del governo clinico in termini di amministratore economico e sul controllo nell’erogazione delle cure prestate dal servizio sanitario nazionale: non si chiede solo di guarire ma soprattutto di gestire le risorse di cura attraverso protocolli, linee guida, percorsi diagnostico-terapeutici, adeguamento al budget e ai tetti di spesa. Medici come manager, in un ruolo che non abbiamo scelto, che non ci appartiene, accettando il termine di medico di medicina generale come aggettivo riferito alla valutazione complessiva dello stato globale del nostro assistito.

La necessità di trovare una soluzione tra medici – pazienti – istituzioni è direttamente proporzionale alla possibilità di poter continuare a lavorare come professionisti. Questa lotta basata sulle prese di posizione si sta dimostrando un massacro, incompatibile con la vita professionale.

Mi auguro che si possa, in questo durissimo contrasto, arrivare a una soluzione di mediazione che preveda disponibilità da parte di tutti, rispetto della nostra attività, maggiore informazione dei cittadini e delle associazioni che li rappresentano, migliore e corretta diffusione da parte dei media, condivisione della responsabilità nell’utilizzo delle risorse e attenta valutazione delle stesse da parte di medici ma anche dei cittadini e delle istituzioni, migliore utilizzo delle stesse, considerazione e valutazione di quanto sia invivibile la condizione in cui siamo costretti a lavorare.

Questa è una battaglia in cui non devono risultare vincitori o vinti ma in cui è necessario con-vincere, in un rapporto trasparente, affidabile e riconosciuto come fondamentale per la cura delle persone.

Maria Cristina Campanini

13 dicembre 2006

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