|
| |
Le decisioni cliniche dovrebbero essere prese
sulla base di esperimenti clinici controllati ben condotti. In medicina
perinatale, tuttavia, in molti casi è particolarmente difficile utilizzare
studi con controlli, come lo studio
clinico controllato randomizzato.
Infatti, per valutare l’efficacia di interventi in cui si verificano eventi
molto rari (come la natimortalità, il danno cerebrale, le anomalie
congenite) sono necessari campioni talvolta enormi, molto difficili da
raccogliere anche in studi multicentrici. Ad esempio, mentre è sufficiente un
campione di 1000 pazienti in ciascun braccio per rilevare una riduzione del 5%
di un evento comune come la morte dopo infarto del miocardio, per rilevare una
riduzione - dello stesso valore e allo stesso livello di significatività
statistica - del tasso di natimortalità in travaglio di parto sarebbe
necessario uno studio con un numero di partecipanti 100 volte superiore.
Nel nostro caso, è stato determinato che per valutare una differenza di 20%
nella mortalità perinatale fra parto a domicilio e parto in ospedale per donne
a basso rischio (con una potenza di 80% e al livello di significatività di 5%)
sarebbe necessario un campione di 704.000 donne. Lilford RJ. Clinical
experimentation in obstetrics. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:1298-300 [Medline].
Le conoscenze di cui disponiamo, quindi, sono ricavate quasi esclusivamente da
studi osservazionali, le cui conclusioni possono essere pesantemente
condizionati da distorsioni sistematiche (bias). Una delle analisi più
approfondite dei problemi, anche metodologici, posti dalla valutazione del
rapporto benefici/rischi di nascere in casa è la monografia:
R Campbell & A Macfarlane. Where to be born? The debate and the evidence.
2nd edition. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit; 1994.
Questa selezione delle ricerche sul parto in casa, limitata ai lavori più
rilevanti pubblicati dalla seconda metà degli anni ‘90 a gennaio 2006, non
include studi relativi ai paesi in via di sviluppo, nei quali i nodi affrontati
(condizioni sociali e economiche, popolazione, competenze, risorse,
caratteristiche strutturali e distribuzione dei servizi) sono profondamente
diversi.
Negli Stati Uniti, dove l'assistenza sanitaria presenta delle caratteristiche
profondamente diverse da quelle dei paesi europei, nel 2003 le ostetriche hanno
assistito circa il 4% dei parti, più del doppio rispetto ai parti assistiti nel
1990. In sei stati (Alaska, Georgia, New Hampshire, New Mexico, Oregon, and
Vermont) il tasso di parti assistiti da ostetriche è risultato almeno il doppio
di quello registrato nazionalmente: QuickStats: Percentage of Births Attended by
Midwives - United States, 2003. MMWR Weekly 2006;55:106 [Testo
integrale]
Uno studio sull'esperienza dei Paesi Bassi in cui, nel 2000, 30.3% di tutte le
nascite sono avvenute in casa:
Wiegers TA, Keirse MJ, van der Zee J, Berghs GA. Outcome of planned home and
planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery
practices in The Netherlands. BMJ 1996;313:1309-13 [Testo
integrale]
Due ricerche su caratteristiche e esiti dei parti in casa, rispettivamente in
Regno Unito: Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group.
Collaborative survey of perinatal loss in planned and unplanned home births. BMJ
1996;313:1306-9 [Medline]
e in Svizzera: Ackermann-Liebrich U et al, and Zurich Study Team. Home versus
hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome.
BMJ 1996;313:1313-8 [Medline]
Una metanalisi di sei studi
osservazionali controllati, con gli esiti perinatali di 24.092 gravidanze
selezionate e a basso rischio, ha prodotto i seguenti risultati: mortalità
perinatale che non differisce fra parto in casa e parto in ospedale e frequenza
superiore di punteggio di Apgar basso e di lacerazioni perineali nel gruppo
delle nascite domiciliari.
Olsen O. Meta-analysis of the safety of home birth. Birth 1997;24:4-13 [Medline]
Una ricerca indica nella sottovalutazione dei rischi associati alla nascita
post-termine, al parto multiplo e alla presentazione podalica l'eccesso di
mortalità perinatale registrato in Australia fra i parti a casa.
Bastian H, Keirse MJNC, Lancaster PAL. Perinatal death associated with planned
home birth in Australia: population based study. BMJ 1998;317:384-8 [Testo
integrale]
Uno studio prospettico controllato di 4.500 parti a casa in UK conclude che
madre e feto accuratamente selezionati per una nascita a domicilio non hanno un
rischio superiore a quello di una madre ugualmente a basso rischio che
partorisce in ospedale.
Chamberlain G, Wraight A, Crowley P. Birth at home. Pract Midwife 1999;2:35-9 [Medline]
Il luogo del parto in una revisione non sistematica:
Zander L, Chamberlain G. ABC of labour care: place of birth. BMJ 1999;318:721-3
[Testo
integrale]
Un commento sulla Conferenza internazionale sul parto a domicilio (16-18.03.2000):
Walker J. Quality of midwifery care given throughout the world report of the
Fourth International Homebirth Conference March 16, 17, 18 Amsterdam, The
Netherlands. Midwifery 2000;16:161-4 [Medline]
In uno studio prospettico controllato non randomizzato, la continuità di
assistenza fornita da ostetriche che lavorano condividendo i casi determina, fra
altri vantaggi, un maggior numero di parti fisiologici e un maggiore frequenza
di nascite a domicilio:
Benjamin Y, Walsh D, Taub N. A comparison of partnership caseload midwifery care
with conventional team midwifery care: labour and birth outcomes. Midwifery
2001;17:234-40 [Medline]
Esiste un'unica revisione sistematica (aggiornata al 2 ottobre 2002) di studi
clinici controllati randomizzati (RCT) di valutazione del parto in casa vs
parto in ospedale. Questa revisione ha incluso l'unico studio disponibile e con
un campione troppo piccolo (11 donne) per trarre delle conclusioni. La ricerca
ha comunque dimostrato che è possibile attribuire casualmente (randomizzare) a
parto in casa o in ospedale.
Olsen O, Jewell MD Home versus hospital birth (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software [Riassunto]
L'esito di tutti i parti a domicilio in una regione canadese (British Columbia)
fra 01.01.98 e 31.12.99:
Janssen PA et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births
after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166:315-23 [Testo
integrale]
La ricerca sugli esiti a breve termine di tutti i travagli di parto iniziati in casa
di maternità in Norvegia nell’arco di due anni ha incluso 1275 donne,
l’1% del totale dei parti registrati nel periodo dello studio. 1217 donne
(95,5%) hanno partorito in casa di maternità, mentre 58 donne (4.5%) sono state
trasferite in ospedale durante il travaglio. Vi sono stati 57 (4.7%)
trasferimenti di madre e neonato entro la prima settimana dopo il parto, periodo
ultimo considerato nello studio. I parti operativi vaginali, comprensivi di tre
casi di assistenza al parto podalico, sono stati 13 (1.1% delle donne che hanno
partorito in casa di maternità). Si sono registrati 5 (0.4%) nati con punteggio
di Apgar <7 al quinto minuto e, dato rilevante, due morti (2 per mille),
entrambe in neonati con infezione da streptococco β-emolitico gruppo B.
Schmidt N, Abelsen B, Øian P. Deliveries in maternity homes in Norway: results
from a 2-year prospective study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
2002;81:731 [Medline]
Uno studio di prevalenza condotto nei Paesi Bassi nel 2000 descrive i fattori
materni associati in quella regione alla probabilità di partorire a casa.
Partorisce a casa una percentuale di donne che hanno già partorito superiore a
quella delle primigravide (23.5%vs 42.8%); le donne olandesi partoriscono a casa
in percentuale superiore alle non olandesi (36.5%vs 17.3%). Nelle grandi città
si partorisce a casa (30.5%) meno frequentemente che nelle piccole città
(35.7%) e nelle aree di campagna (35.8%).
Anthony S et al. Maternal factors and the probability of a planned home birth.
BJOG 2005;112:748-53 [Medline]
Gli esiti materni e perinatali di 5418 donne che avevano pianificato nell’anno
2000 di partorire a casa, in Nord America, assistite da una ostetrica diplomata,
è stato valutato in uno studio prospettico. Il trasferimento in travaglio da
casa all’ospedale è avvenuto in 12.1% dei casi; i tassi di interventi
ostetrici (epidurale 4.7%; taglio cesareo 3.7%) sono risultati inferiori e il
tasso di mortalità perinatale (1.7 per mille, escluse le morti associate ad
anomalie congenite incompatibili con la vita extrauterina) sovrapponibile a
quelli registrati in altri studi di nascite a basso rischio in casa o in
ospedale negli Stati Uniti.
Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births with certified
professional midwives: large prospective study in North America. BMJ
2005;330:1416 [Medline]
Trentaquattro studi sono stati inclusi in una revisione
sistematica della letteratura di lingua inglese, condotta allo scopo di
valutare gli esiti clinici, psicosociali e economici per le donne che hanno
pianificato di partorire, o hanno partorito, in case di maternità nei paesi del
Nord del mondo. I dati riportati, derivati prevalentemente da piccoli studi
osservazionali, sono risultati di qualità modesta e con un’alta probabilità
di bias, compresi bias di pubblicazione positiva o negativa.
Queste limitazioni, rendendo impossibile il confronto fra i risultati delle
diverse ricerche, hanno anche impedito di determinare benefici o rischi
associati alla nascita in casa di maternità rispetto alle altre modalità di
assistenza al parto. La revisione sistematica ha reso manifesta l’esigenza di
disegnare e condurre nuovi studi di valutazione di questa modalità
assistenziale.
Stewart M et al. Birth centre review. Oxford: National Perinatal Epidemiology
Unit; 2004 [Testo
integrale]
| |
|
